様式第1号(第2条関係)

公共用財産使用許可申請書

年　　月　　日

　　出雲崎町長　　　　様

住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　印
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	

　　下記のとおり公共用財産の使用の許可を受けたいので、出雲崎町公共用財産の管理及び処分に関する条例施行規則第2条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

公共用財産の所在地	三島郡出雲崎町大字　　　　　　字　　　　　　地番先	
公共用財産の種類	1　道路　　2　水路　　3　その他(　　　　　　　　　)	
使用面積等	　	
使用の目的	　	
使用の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
その他参考となる事項	　	
　注　公共用財産の種類の欄は、該当する番号に○を付け、3に該当する場合は(　)内にその種類を記入すること。
　添付書類
　　1　位置図
　　2　公図の写し
　　3　実測平面図(縮尺500分の1程度とし、民有地との境界及び使用区域を明示すること。)
　　4　使用面積求積図及び求積表
　　5　利害関係人の同意書
　　6　工作物を設置する場合は、工事計画説明書、設計書、縦横断面図、工作物の構造図、その他の必要な図書(軽易な工作物を設置する場合は、工事計画及び工作物の大要を知ることのできる説明書)
　　7　水路等を使用する場合は、高水位及び低水位を明示した図面