様式第3号(第5条関係)

生産物採取許可申請書

年　　月　　日

　　出雲崎町長　　　　様

住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　印
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	

　　下記のとおり公共用財産の採取の許可を受けたいので、出雲崎町公共用財産の管理及び処分に関する条例施行規則第5条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

採取の場所	三島郡出雲崎町大字　　　　　　字　　　　　　地番先	
公共用財産の種類	　	
採取生産物の種類及び数量	　	
採取の目的	　	
採取の期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
その他参考となる事項	　	
　注　公共用財産の種類の欄は、該当する番号に○を付け、3に該当する場合は(　)内にその種類を記入すること。
　添付書類
　　1　位置図
　　2　公図の写し
　　3　実測平面図(縮尺500分の1程度とし、民有地との境界及び使用区域を明示すること。)
　　4　利害関係人の同意書
　　5　掘削断面図及び計算書(採取が軽易である場合を除く。)