様式第5号(第8条関係)

権利譲渡許可申請書

年　　月　　日

　　出雲崎町長　　　　様

譲渡人　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　印
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	

譲受人　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　印
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	

　　下記のとおり権利の譲渡の許可を受けたいので、出雲崎町公共用財産の管理及び処分に関する条例施行規則第8条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記
許可年月日	　　　年　　月　　日	許可番号	第　　　　号	
公共用財産の所在地	三島郡出雲崎町大字　　　　　　字　　　　　　地番先	
公共用財産の種類	1　道路　　2　水路　　3　その他(　　　　　　　　)	
使用面積等(採取の場合は、生産物の種類及び数量)	　	
使用(採取)の目的	　	
許可を受けた期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
変更の理由	　	
その他参考となる事項	　	
　注　公共用財産の種類の欄は、該当する番号に○を付け、3に該当する場合は(　)内にその種類を記入すること。
　添付書類
　　1　許可書の写し
　　2　譲受人が法人の場合は、登記簿の謄本