様式第6号(第9条関係)

地位継承届

年　　月　　日

　　出雲崎町長　　　　様

継承人　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　印
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	

　　下記のとおり地位を継承したいので、出雲崎町公共用財産の管理及び処分に関する条例施行規則第9条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記
被継承人の住所及び氏名	住所

氏名

　　(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	
許可年月日	　　　年　　月　　日	許可番号	第　　　　号	
公共用財産の所在地	三島郡出雲崎町大字　　　　　　字　　　　　　地番先	
公共用財産の種類	1　道路　　2　水路　　3　その他(　　　　　　　　)	
使用面積等(採取の場合は、生産物の種類及び数量)	　	
使用(採取)の目的	　	
許可を受けた期間	　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
継承の原因	　	
相続又は合併の日	　　　　　　年　　　月　　　日	
　注　公共用財産の種類の欄は、該当する番号に○を付け、3に該当する場合は(　)内にその種類を記入すること。
　添付書類　継承人の戸籍謄本及び他の相続人の同意書(継承人が法人の場合は、当該法人の登記簿の謄本)