様式第10号(第12条関係)

普通財産売払申請書

年　　月　　日

　　出雲崎町長　　　　様

住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　印
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
電話　　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり普通財産の売払いを願いたく、出雲崎町公共用財産の管理及び処分に関する条例施行規則第12条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

　1　土地の所在、地番、地目(用途)、地積

土地の所在	区分	種目	数量
m2	使用目的	摘要	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

添付書類
同意書
年　　月　　日

申請人	住所	　	
	氏名	　	
所在地	所在	地番	地目	地積	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
隣接土地所有者の同意	　	
	　上記申請人の申請に係る土地の	使用
売払	　については、隣接土地所有者	
	として何ら支障がないので同意します。
　なお、私所有の土地と申請地の境界については、申請書に添付した実測図のとおりであることを認めます。
	
	隣接地番	地目	所在	氏名　　　印	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
利害関係を有する者の同意	
　上記申請人の申請に係る土地については、利害関係人として何ら支障がないので同意します。
	
	住所	氏名(名称)　　　印	備考