様式第1号
老人保健法による医療受給者台帳
(ふりがな)
受給者氏名	　	　	男・女	生年月日	年　　月　　日生	被保険者、組合員又は世帯主との続柄	　	
	　	(　・　・　変更)					(　・　・　変更)	
居住地	　	(　・　・　変更)	(　・　・　変更)	
医療保険	被保険者、組合員又は世帯主の氏名	　	保険者の名称	(保険者番号　　　　　　　　　)	
		(　・　・　　変更)			
		(　・　・　　変更)		(保険者番号　　　　　　　　　)　　　　(　・　・　　変更)	
	被保険者、組合員又は世帯主の住所	　			
		(　・　・　　変更)		(保険者番号　　　　　　　　　)　　　　(　・　・　　変更)	
		(　・　・　　変更)			
	保険種別	国(市町村・組)、健(政・日・組)、船、共	被保険者証又は組合員証の記号番号	　	保険者の所在地	　	
		国(市町村・組)、健(政・日・組)、船、共		(　・　・　変更)		(　・　・　　変更)	
		国(市町村・組)、健(政・日・組)、船、共		(　・　・　変更)		(　・　・　　変更)	
障害の認定	認定年月日	障害の程度(施行令別表該当号)	障害認定の基礎となった書類	有期認定の終期	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
健康手帳及び健康手帳の医療受給者証	交付(再交付・更新)年月日	受給者番号	有効期間	再交付の事由	資格喪失年月日	資格喪失の事由	受給者証の回収等の年月日	
	・　　　　・	　	自　・　　・
至　・　　・	　	・　　・	　	・　　　　・	
	・　　　　・	　	自　・　　・
至　・　　・	　	・　　・	　	・　　　　・	
	・　　　　・	　	自　・　　・
至　・　　・	　	・　　・	　	・　　　　・	
一部負担金の減・免関係	区分・内容等	交付・再交付年月日	期間	備考	
	　	　	自　　・　　・　～　至　　・　　・		
	　	　	自　　・　　・　～　至　　・　　・		
	　	　	自　　・　　・　～　至　　・　　・		
	　	　	自　　・　　・　～　至　　・　　・		
	　	　	自　　・　　・　～　至　　・　　・