様式第1号の2
負担区分管理台帳
　	世帯番号	　	
受給者番号	世帯員氏名	生年月日	一定以上所得区分	低所得区分	負担区分	適用年月日	判定事由	判定事由該当年月日	判定年月日	備考	
　	　	・　・	特例額以上／未満／基準額未満	非課税／老福／基準額以下／税経過措置	　	・　・	　	・　・	・　・	　	
			特例額以上／未満／基準額未満	非課税／老福／基準額以下／税経過措置		・　・		・　・	・　・		
			特例額以上／未満／基準額未満	非課税／老福／基準額以下／税経過措置		・　・		・　・	・　・		
			特例額以上／未満／基準額未満	非課税／老福／基準額以下／税経過措置		・　・		・　・	・　・		
			特例額以上／未満／基準額未満	非課税／老福／基準額以下／税経過措置		・　・		・　・	・　・		
　	　	　	特例額以上／未満／基準額未満	非課税／老福／基準額以下／税経過措置	　	・　・	　	・　・	・　・	　	
			特例額以上／未満／基準額未満	非課税／老福／基準額以下／税経過措置		・　・		・　・	・　・		
			特例額以上／未満／基準額未満	非課税／老福／基準額以下／税経過措置		・　・		・　・	・　・		
			特例額以上／未満／基準額未満	非課税／老福／基準額以下／税経過措置		・　・		・　・	・　・		
			特例額以上／未満／基準額未満	非課税／老福／基準額以下／税経過措置		・　・		・　・	・　・		
　	　	　	特例額以上／未満／基準額未満	非課税／老福／基準額以下／税経過措置	　	・　・	　	・　・	・　・	　	
			特例額以上／未満／基準額未満	非課税／老福／基準額以下／税経過措置		・　・		・　・	・　・		
			特例額以上／未満／基準額未満	非課税／老福／基準額以下／税経過措置		・　・		・　・	・　・		
			特例額以上／未満／基準額未満	非課税／老福／基準額以下／税経過措置		・　・		・　・	・　・		
			特例額以上／未満／基準額未満	非課税／老福／基準額以下／税経過措置		・　・		・　・	・　・		
　	　	　	特例額以上／未満／基準額未満	非課税／老福／基準額以下／税経過措置	　	・　・	　	・　・	・　・	　	
			特例額以上／未満／基準額未満	非課税／老福／基準額以下／税経過措置		・　・		・　・	・　・		
			特例額以上／未満／基準額未満	非課税／老福／基準額以下／税経過措置		・　・		・　・	・　・		
			特例額以上／未満／基準額未満	非課税／老福／基準額以下／税経過措置		・　・		・　・	・　・		
			特例額以上／未満／基準額未満	非課税／老福／基準額以下／税経過措置		・　・		・　・	・　・