様式第3号
　	老人医療の特定疾病受療証、限度額適用・標準負担額減額認定証及び一部負担金減免証明書交付簿	

交付年月日	減・免等内容	交付番号	受給者番号	氏名	居住地	期間	長期入院該当年月日	備考	
　	　	　	　	　	　	自　　・　　・
至　　・　　・	・　　・