様式第3号の2
老人保健標準負担額差額支給台帳
発行番号(第　　　　　号)　
受給者氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	
減額認定証の交付状況	交付番号	第　　号	交付年月日	・・・	適用年月日	・・・	長期該当年月日	・・・	備考	　	
　	
受理番号	受理年月日	支給等年月日	入院をした保険医療機関等	標準負担額差額の計算	支給額合計	
			名称及び所在地	入院日数	既支払額			
　	・・・	・・・	　	日	円	イ　(260－210)円×(　)食＝(　　　　)円
ロ　(210－160)円×(　)食＝(　　　　)円
ハ　(260－160)円×(　)食＝(　　　　)円
ニ　(260－100)円×(　)食＝(　　　　)円
ホ　却下(理由：　　　　　　　　　　　)	円	
　	・・・	・・・	　	日	円	イ　(260－210)円×(　)食＝(　　　　)円
ロ　(210－160)円×(　)食＝(　　　　)円
ハ　(260－160)円×(　)食＝(　　　　)円
ニ　(260－100)円×(　)食＝(　　　　)円
ホ　却下(理由：　　　　　　　　　　　)	円	
　	・・・	・・・	　	日	円	イ　(260－210)円×(　)食＝(　　　　)円
ロ　(210－160)円×(　)食＝(　　　　)円
ハ　(260－160)円×(　)食＝(　　　　)円
ニ　(260－100)円×(　)食＝(　　　　)円
ホ　却下(理由：　　　　　　　　　　　)	円	
　	・・・	・・・	　	日	円	イ　(260－210)円×(　)食＝(　　　　)円
ロ　(210－160)円×(　)食＝(　　　　)円
ハ　(260－160)円×(　)食＝(　　　　)円
ニ　(260－100)円×(　)食＝(　　　　)円
ホ　却下(理由：　　　　　　　　　　　)	円