様式第3号の3
高額医療費支給台帳
　	受給者番号	　	

診療年月	世帯番号	世帯負担区分	保険者番号	適用限度額区分	支給額	支給年月	変更年月	備考	
年	月						年	月	年	月	変更項目	変更事由	調整額