様式第7号

第　　　号　

老人医療の一部負担金減免申請証明書	
　　　　　　　　受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	
受給者	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	居住地	　	
減額、免除の別	　減額(　　　　　円)、　　　　免除	
有効期間	　自　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

　至　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
　上記のとおり老人医療の一部負担金を	減額
免除	しているものであることを証明する。	

　　　　　　年　　月　　日

出雲崎町長　　　　　　　　　　印