様式第10号

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

出雲崎町長　　　　　　　　　　印　

老人保健法による認定申請却下通知書	
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった	老人保健法第25条第1項第2号の障害
老人保健法施行令第14条第5項の特定
老人保健法施行令第16条第1項第1号
老人保健法施行令第16条第1項第1号
老人保健法施行令第4条第3項の基準	
認定
疾病認定
ハの限度額適用・標準負担額減額認定
ニの限度額適用・標準負担額減額認定
収入額の適用	申請については、次の理由により却下いたしま	
したので通知します。
　なお、この決定に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して60日以内に新潟県知事に対して審査請求することができます。
(理由)