様式第11号

老人保健法による認定証明書交付申請書

　　　　　年　　月　　日　　　　都(道府県)　　　　市(区町村)に転出するので
	
　老人保健法第25条第1項第2号の障害認定証明書

　老人保健法施行令第14条第5項の特定疾病認定証明書	の交付を申請します。	

　　　　　　年　　月　　日

旧住所　　　　　　　　　　　　
申請者　新住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　出雲崎町長　　　　様