様式第12号
老人保健法による認定証明書	
氏名	　	年　　月　　日生	男・女	
居住地	新	　	変更年月日	
	旧	　	年　　月　　日	
認定の状況	認定年月日	　	
	認定の内容	　	
	認定の基礎となった書類	　	
　上記のとおり	老人保健法第25条第1項第2号の障害認定

老人保健法施行令第14条第5項の特定疾病認定	を行ったことを証明す	
る。

　　　　　　年　　月　　日

出雲崎町長　　　　　　　　　　印