様式第12号の3
老人保健法による負担区分等証明書	
1	氏名	　	年　　月　　日生	
	該当する負担区分	一定以上負担区分	減額区分	
		特例基準額以上	特例基準額未満	基準額未満	非課税	老福	基準額以下	税経過措置	
2	氏名	　	年　　月　　日生	
	該当する負担区分	一定以上負担区分	減額区分	
		特例基準額以上	特例基準額未満	基準額未満	非課税	老福	基準額以下	税経過措置	
3	氏名	　	年　　月　　日生	
	該当する負担区分	一定以上負担区分	減額区分	
		特例基準額以上	特例基準額未満	基準額未満	非課税	老福	基準額以下	税経過措置	
4	氏名	　	年　　月　　日生	
	該当する負担区分	一定以上負担区分	減額区分	
		特例基準額以上	特例基準額未満	基準額未満	非課税	老福	基準額以下	税経過措置	
5	氏名	　	年　　月　　日生	
	該当する負担区分	一定以上負担区分	減額区分	
		特例基準額以上	特例基準額未満	基準額未満	非課税	老福	基準額以下	税経過措置	
　上記のとおり老人保健法による負担区分等の判定を行ったことを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

市(区)町村長　　　　　　　　　　(印)　	
(この用紙は、日本工業規格A列4番を標準とする。)