様式第13号

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

出雲崎町長　　　　　　　　　　印　	
老人保健法による	医療費
移送費
標準負担額差額
高額医療費	支給決定通知書	
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった老人保健法による	医療費
移送費
標準負担額差額
高額医療費	の支	
給については、次のとおり決定しましたので通知します。
　なお、この決定に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して60日以内に新潟県知事に対して審査請求することができます。
記
　　　　支給決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　支払年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　支払場所