様式第14号

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　　　　　　　　様

出雲崎町長　　　　　　　　　　印　
	
老人保健法による	医療費
移送費
標準負担額差額
高額医療費	支給申請却下通知書	
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった老人保健法による	医療費
移送費
標準負担額差額
高額医療費	支給	

申請については、次の理由により却下しましたので、通知します。

　なお、この決定に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して60日以内に新潟県知事に対して審査請求することができます。
(理由)