様式第2号(第5条関係)

出雲崎町任意予防接種費用助成決定通知書

決定番号第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

出雲崎町長　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日に申請のあった任意予防接種費用助成について、下記のとおり決定しましたので通知します。
　医療機関の窓口で「出雲崎町任意予防接種費用助成金代理受領委任状」を提出することにより、下記のとおり接種費用が減免されます。

記

　1　予防接種の種類

　2　被接種者　　　氏名

　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　　月　　　日
　3　助成額

　	きりとり線	　	
　		　	

出雲崎町任意予防接種費用助成金代理受領委任状

　医療機関名
　　　　　　　　　　様

　出雲崎町任意予防接種費用助成事業実施要綱第6条の規定に基づき、助成金の受領を貴院に委任します。
年　　月　　日　
委任者
(本人自署)	住所：出雲崎町大字　　　　　　　番地	決定番号第　　　　　号	
	氏名：	被接種者氏名：	
予防接種の種類	　	
接種日　　　年　　月　　日	医療機関名
医師名	
(太枠は医療機関記入欄)