様式第２号
保　第　　　　号
平成　年　月　日

措置委託決定・変更・解除通知書

（事業者名・施設名）
（代表者名・施設長名）様

出雲崎町長　　　　印

出雲崎町障害者やむを得ない事由による措置実施要綱第4（決定）・9（変更）・10（解除）条の規定に基づき、下記のとおり決定・変更・解除したので通知します。

記

措置を受ける者	氏名及び生年月日	男・女
年　　月　　日（　　歳）	
	住所		
	障害程度区分		
実施年月日	平成　年　月　日から実施	
措置決定・変更・解除の内容		
措置決定理由		
措置を受ける者又は扶養義務者の自己負担額	有　・　無
（有の場合：平成　年　月　日から月額　　　　　　円）	
備考