様式第３号
保　第　　　　号
平成　年　月　日

措置費請求書

出雲崎町長　様

（事業者名・施設名）
（所在地）
（代表者名・施設長名）　　　　　印

平成　年　月　日付け第　　号で措置委託された者の措置費について、下記のとおり請求します。

記

措置を受ける者	氏名及び生年月日	男・女
年　　月　　日（　　歳）	
	住所		
	障害程度区分		
請求金額	金　　　　　　　　　円（うち消費税　　　　　円）	
提供したサービスの内容・内訳・積算	（別紙でも可）