様式第6号(第7条関係)
町営住宅入居請け書
年　　月　　日
出雲崎町長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　入居者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　(印)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保証人　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　(印)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　入居者との関係
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　勤務先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　勤務先住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　自宅
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　勤務先
　　　　年　　月　　日付け建第　　　　号で下記の町営住宅の入居決定を受けましたが、当該住宅を賃借するについては、出雲崎町営住宅条例及び出雲崎町営住宅条例施行規則の規定を遵守し、貴職の指示に違背しないことを誓約します。
　また、保証人は、入居者が家賃を滞納したとき又は入居者の責めに帰すべき事由により町に損害を与えたときは、連帯して債務(入居に係る極度額　　　　円)を負うことを承諾します。
　なお、同居の親族が入居の承継をした場合にも、入居承継者が負う債務について保証します。
　ついては、出雲崎町営住宅条例第12条第1項(条例第44条の8及び第52条において準用する第12条第1項)の規定により、保証人と連署のうえ本書を提出します。
記
所在地	三島郡出雲崎町大字　　　　　　　　　　番地	
住宅	町営住宅　　　　　　　第　　　　　　　号棟	
添付書類
　1　保証人の印鑑証明書
　2　保証人の住民票の写し
　3　保証人の収入額を証する書類