様式第３号（第９条関係）

　　年　　月　　日

出雲崎町長　　　　　　　様

申請者　(店舗、事業所名)　　　　　　　　　　　　
　(代表者)氏名　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

出雲崎町ふるさと逸品開発等補助金事業実績報告書

　　年　　月　　日付け　第　　号で補助金交付決定を受けたふるさと逸品開発等補助金事業について、下記のとおり実施したので、関係書類を添えて報告します。

記

事業実績	開発等の内容		
	補助事業の内容	数量	補助対象経費(円)	
				
	補助対象事業費(円)		
着手年月日	　　　　年　　月　　日	交付決定額(円)		
完了年月日	　　　　年　　月　　日			
販売計画		
補 助 金
振込口座	金融機関名	店	種目	普通 ・ 当座	
	口座番号		フリガナ		
			口座名義		
添付資料　　(1) 補助対象経費を証する書類
　　　　　　(2) 事業完了を証する書類
　　　　　　(3) その他町長が必要と認める書類