様式第1号(第2条の2関係)
町営住宅入居申込書
　出雲崎町長　　　　　様
年　　月　　日
申込者　郵便番号　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　自宅　　　　　　　　
　　　　　勤務先　　　　　　　　
　下記のとおり町営住宅に入居したいので、出雲崎町営住宅条例第9条第1項(第52条において準用する第9条第1項)の規定により、関係書類を添えて申し込みます。
　なお、この申込書の記載内容が事実と相違するとき、又は申込者(現に同居し、又は同居しようとする親族を含む。)が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。)であることが判明したときは、入居の決定をされず、又は取り消されても異議ありません。
　また、申込者(現に同居し、又は同居しようとする親族を含む。)が暴力団員であるか否かの確認のため、県警察へ照会されることに同意します。
申込住宅	町営住宅　　　　　第　　　　　号棟　　　　　　特定目的等(　　　　　　　　　　)	
優先入居該当事項	1　引揚者	2　中国残留邦人	3　炭鉱離職者	4　母子・父子	5　老人	6　心身障害者	
	7　多子	8　被保護世帯	9　帰国被害者等	10　配偶者暴力被害者	11　犯罪被害者等	12　シックハウス	
同居親族又は同居しようとする親族	続柄	ふりがな
氏名	生年月日
(年齢)	職業	勤務先
所在地	年間所得額(円)	控除名
(控除額　円)	
	本人	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
()	
		　						
	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
()	
		　						
	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
()	
		　						
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(　歳)	　	　	　	
()	
		　						
	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
()	
		　						
	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
()	
		　						
同居外扶養親族等	　	　	・　・
(　歳)	　	住所	　	
()	
		　						
	　	　	・　・
(　歳)	　	住所	　	
()	
		　						
	　	　	・　・
(　歳)	　	住所	　	
()	
		　						
単身入居該当事項	1　60歳以上	2　身体障害者
(　　　　級)	3　精神障害者
(　　　　級)	4　知的障害者	5　戦傷病者
(　　　　症)	
	6　原爆被爆者	7　生活保護	8　引揚者
(引揚年月日　・　・　)	9　ハンセン病療養所入所者等	10　配偶者暴力被害者(保護年月日又は命令の効力発生年月日　・　・　)	
住宅の困窮状況	現在の居住状況	
1　住宅以外の建物等又は危険な若しくは不衛生な住宅に居住している。
2　他の世帯と同居していて不便であるか、住宅がないため親族と同居することができない。
3　世帯構成に比べて住宅が著しく狭い。
4　自己の責めによらず立退きの要求を受け、適正な立退き先がない。
5　住宅がないために遠隔地通勤をしている。
6　収入に比べ著しく過大な家賃の支払いをしている。
7　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	1　住宅の種類
・持家・借家・アパート・間借・寮
・その他(　　　　　　)
2　住宅の規模
居室数　　　　　　室
畳数　　　　　畳
3　家賃月額　　　　　円
4　世帯人員　　　　　人	
条例第6条第1項第2号ア又はイ該当事項	1　60歳以上のみ	2　小学校就学前児童	3　身体障害者
(　　　　級)	4　精神障害者
(　　　　級)	5　知的障害者	
	6　戦傷病者
(　　　　症)	7　原爆被爆者	8　引揚者
(引揚年月日　　・　　・　　)	9　ハンセン病療養所入所者等	10　被災者	
※　・同居親族要件　　　・住宅困窮要件　　　・収入基準
　　収入月額　(所得額　　　　　　　　－控除額　　　　　　　　　)／12＝　　　　　　　　　円
判定　　　適　・　不適	
注　1　※印欄は、記入しないこと。
　　2　「優先入居該当事項」欄、「単身入居該当事項」欄及び「条例第6条第1項第2号イ又はロ該当事項」欄は、該当する番号を○で囲むこと。
添付書類
　1　住民票の写し
　2　住宅困窮を証する書類
　3　町長が指定する期間に係る収入額を証する書類
　4　申込者に婚姻の予約者がある場合は、婚姻の予約を証する書類
　5　条例第6条第1項第2号イ若しくはロ、第2項又は第3項のいずれいかに該当する場合は、その事実を証する書類