様式第15号(第11条関係)
町営住宅同居承認申請書
年　　月　　日
出雲崎町長　　　　　様
住所
　　(町営住宅　　　　　第　　　　号棟)
氏名
　下記の者を町営住宅に同居させたいので、出雲崎町営住宅条例第13条第1項(第52条において準用する第13条第1項)の規定により、関係書類を添えて申請します。
　なお、この申請書の記載内容が事実と相違するとき、又は申請者(現在の同居者及び同居させようとする者を含む。)が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。)であることが判明したときは、同居の承認をされず、又は取り消されても異議ありません。同居承認の上、申請者(同居者を含む。)が暴力団員であることが判明したときは、速やかに住宅を明け渡すことを誓約します。
　また、申請者(現在の同居者及び同居させようとする者を含む。)が暴力団員であるか否かの確認のため、県警察に照会されることに同意します。
入居している町営住宅	所在地	三島郡出雲崎町大字　　　　　　　　　　　　番地	
	住宅	町営住宅　　　　　　　　第　　　　　　　　号棟	
　	続柄	ふりがな
氏名	生年月日
(年齢)	職業	勤務先
所在地	年間所得額(円)
同居希望日	控除名
(控除額　円)	
　同居希望者	　	　	・　・
(　歳)	　	　	年　　月　　日	
()	
		　						
	　	　	・　・
(　歳)	　	　	年　　月　　日	
()	
		　						
　　現在の入居者及び同居者	本人	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
()	
		　						
	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
()	
		　						
	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
()	
		　						
	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
()	
		　						
　　同居外扶養親族等	　	　	・　・
(　歳)	　	住所	　	
()	
		　						
	　	　	・　・
(　歳)	　	住所	　	
()	
		　						
	　	　	・　・
(　歳)	　	住所	　	
()	
		　						
条例第6条第1項第2号ア又はイ該当事項	1　60歳以上のみ	2　小学校就学前児童	3　身体障害者
(　　　　級)	4　精神障害者
(　　　　級)	5　知的障害者	
	6　戦傷病者
(　　　　症)	7　原爆被爆者	8　引揚者
(引揚年月日　　・　　・　　)	9　ハンセン病療養所入所者等	10　被災者	
同居させようとする理由	　	
※　
　　収入月額　(所得額　　　　　　　　－控除額　　　　　　　　　)／12＝　　　　　　　　　円
判定　　　適　・　不適	
注　1　※印欄は、記入しないこと。
　　2　「条例第6条第1項第2号イ又はロ該当事項」欄は、該当する番号を○で囲むこと。
添付書類
　1　入居者と同居させようとする者との関係を証する書類
　2　同居させようとする者の町長が指定する期間に係る収入額を証する書類
　3　入居者が傷害又は疾病にかかつていることにより同居させたい場合は、傷害又は疾病を証する医師の診断書