様式第15号の2(第11条関係)
町営住宅同居承認申請書
年　　月　　日
出雲崎町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(町営住宅　　　第　　号棟)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　下記の者を町営住宅に同居させたいので、出雲崎町営住宅条例第13条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。
　なお、この申請書の記載内容が事実と相違するとき、又は申請者(現在の同居者及び同居させようとする者を含む。)が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。)であることが判明したときは、同居の承認をされず、又は取り消されても異議ありません。同居承認の上、申請者(同居者を含む。)が暴力団員であることが判明したときは、速やかに住宅を明け渡すことを誓約します。
　また、申請者(現在の同居者及び同居させようとする者を含む。)が暴力団員であるか否かの確認のため、県警察に照会されることに同意します。
入居している町営住宅	所在地	三島郡出雲崎町大字　　　　　　　番地	
	住宅	町営住宅　　　　　　第　　　　　号棟	
　	続柄	ふりがな
氏名	生年月日
(年齢)	職業	勤務先
所在地	備考	
同居希望者	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
		　					
	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
		　					
	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
		　					
現在の入居者及び同居者　　	本人	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
		　					
	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
		　					
	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
		　					
	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
		　					
	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
		　					
同居させようとする理由	　	
添付書類
　1　入居者と同居させようとする者との関係を証する書類