様式第17号(第12条関係)
町営住宅入居親族異動届
年　　月　　日
出雲崎町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(町営住宅　　　第　　号棟)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　下記のとおり同居者に異動がありましたので、出雲崎町営住宅条例施行規則第12条(第26条において準用する第12条)の規定により、届け出ます。
記
異動者氏名	続柄	生年月日	異動年月日	異動事由	
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注　「異動事由」欄には、出生、死亡又は転出の別を記入してください。