様式第18号(第13条関係)
町営住宅入居承継承認申請書
年　　月　　日
出雲崎町長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　入居者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(町営住宅　　　　　第　　　　号棟)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　承継者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　下記のとおり町営住宅の入居の承継の承認を受けたいので、出雲崎町営住宅条例第14条第1項(第52条において準用する第14条第1項)の規定により、関係書類を添えて申請します。
　なお、この申請書の記載内容が事実と相違するとき、又は申請者(同居者含む。)が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。)であることが判明したときは、承継の承認をされず、又は取り消されても異議ありません。承認の上、申請者(同居者含む。)が暴力団員であることが判明したときは、速やかに住宅を明け渡すことを誓約いたします。
　また、申請者(同居者含む。)が暴力団員であるか否かの確認のため、県警察に照会されることに同意します。
入居の承継をしたい町営住宅　　　　　	所在地	三島郡出雲崎町大字　　　　　　　　　　　　番地	
	住宅	町営住宅　　　　　　　　第　　　　　　　　号棟	
続柄	ふりがな
氏名	生年月日
(年齢)	職業	勤務先
所在地	年間所得額(円)	控除名
(控除額　円)	
新入居者	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
()	
	　						
同居者	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
()	
		　						
	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
()	
		　						
	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
()	
		　						
	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
()	
		　						
	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
()	
		　						
　同居外扶養親族等	　	　	・　・
(　歳)	　	住所	　	
()	
		　						
	　	　	・　・
(　歳)	　	住所	　	
()	
		　						
	　	　	・　・
(　歳)	　	住所	　	
()	
		　						
条例第6条第1項第2号ア又はイ該当事項	1　60歳以上のみ	2　小学校就学前児童	3　身体障害者
(　　　　級)	4　精神障害者
(　　　　級)	5　知的障害者	
	6　戦傷病者
(　　　　症)	7　原爆被爆者	8　引揚者
(引揚年月日　　・　　・　　)	9　ハンセン病療養所入所者等	10　被災者	
入居の承継をしようとする理由	旧入居者と新入居者の続柄(　　　　　　)　　旧入居者との同居期間(　　　年　　　か月)

承継理由の発生年月日	年　　　　月　　　　日	
※　
　　収入月額　(所得額　　　　　　　　－控除額　　　　　　　　　)／12＝　　　　　　　　　円
判定　　　適　・　不適	
注　1　※印欄は、記入しないこと。
　　2　「条例第6条第1項第2号イ又はロ該当事項」欄は、該当する番号を○で囲むこと。
添付書類
　1　入居者の死亡又は退去の事実を証する書類
　2　申請者と入居者との関係を証する書類
　3　申請者に係る町長が指定する期間に係る収入額を証する書類