様式第21号(第15条関係)
町営住宅入居者収入申告書
年　　月　　日
出雲崎町長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(町営住宅　　　第　　　号棟)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　下記のとおり、　　　　年の収入について、出雲崎町営住宅条例第16条第1項(第52条において準用する第16条第1項)の規定により、申告します。
入居している町営住宅	所在地	三島郡出雲崎町大字　　　　　　　　　　　　番地	
	住宅	町営住宅　　　　　　第　　　　　号棟	
入居年月日	年　　月　　日	
入居者及び同居者	続柄	ふりがな
氏名	生年月日
(年齢)	職業	勤務先
所在地	年間所得額(円)	控除名
(控除額　円)	
	本人	　	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
()	
		　	　	　						
	　	　	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
()	
		　	　	　						
	　	　	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
()	
		　	　	　						
	　	　	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
()	
		　	　	　						
	　	　	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
()	
		　	　	　						
	　	　	　	　	・　・
(　歳)	　	　	　	
()	
		　	　	　						
　同居外扶養親族等	　	　	　	　	・　・
(　歳)	　	住所	　	
()	
		　	　	　						
	　	　	　	　	・　・
(　歳)	　	住所	　	
()	
		　	　	　　						
	　	　	　	　	・　・
(　歳)	　	住所	　	
()	
		　	　	　						
条例第6条第1項第2号ア又はイ該当事項	1　60歳以上のみ	2　小学校就学前児童	3　身体障害者
(　　　　級)	4　精神障害者
(　　　　級)	5　知的障害者	
	6　戦傷病者
(　　　　症)	7　原爆被爆者	8　引揚者
(引揚年月日　　・　　・　　)	9　ハンセン病療養所入所者等	10　被災者	
※年間所得額	※　控除額	
氏名	金額	(イ)同居者・同居外の扶養親族(控除対象配偶者)	万円×　　　人	円	
　　	円	(ロ)老人扶養親族(控除対象配偶者)	万円×　　　人	　	
　　	　	(ハ)特定扶養親族	万円×　　　人	　	
　　	　	(ニ)障害者　(特別障害者)	万円×　　　人	　	
　　	　	(ホ)老年者	万円×　　　人	　	
　　	　	(ヘ)寡婦　(寡夫)	万円×　　　人	　	
所得額計A	円	控除額計B	円	
※収入年額C　(A-B)	※収入月額　(C/12)	※
条例第6条第2号イ、ロ該当事項
有・無	
円	円		
注　1　※印欄は、記入しないこと。
　　2　「条例第6条第1項第2号イ又はロ該当事項」欄は、該当する番号を○で囲むこと。
添付書類
　1　町長が指定する期間に係る収入額を証する書類
　2　条例第6条第1項第2号イに該当する場合は、その事実を証する書類