様式第23号(第16条関係)
町営住宅入居者収入認定意見申述書
年　　月　　日
出雲崎町長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(町営住宅　　　　第　　号棟)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　年　　月　　日付け建第　　　号で通知のあった収入の額の認定について、下記のとおり出雲崎町営住宅条例第16条第4項(第52条において準用する第16条第4項)の規定により、意見を述べます。
記
入居している町営住宅　　	所在地	三島郡出雲崎町大字　　　　　　　　　　番地	
	住所	町営住宅　　　　　　　第　　　　　　　号棟	
認定事項	所得金額　　　円	控除額　　　　　　円	収入認定額　　　円	
	条例第6条第1項第2号ア又はイ該当事項	　	
意見申述事項　　	所得金額　　　円	控除額　　　　　　円	収入認定額　　　円	
	条例第6条第1項第2号ア又はイ該当事項	　	
理由	　	
注　必要に応じ、意見申述事項に係る事実を証する書類を添付すること。