様式第26号(第17条関係)
町営住宅家賃(延滞金・敷金)減免(徴収猶予)申請書
年　　月　　日
出雲崎町長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(町営住宅　　　第　　号棟)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　下記のとおり、家賃(延滞金・敷金)の減免(徴収の猶予)を受けたいので、出雲崎町営住宅条例施行規則第17条第1項(第26条において準用する第17条第1項)の規定により、申請します。
記
　	決定額	減免希望額	減免(徴収猶予)希望期間	
家賃(敷金)	円	円	　	
減免又は徴収猶予の理由	　	
入居している町営住宅	所在地	三島郡出雲崎町大字　　　　　　　番地	
	住宅	町営住宅　　　　　　第　　　　　号棟	
　入居者及び同居親族	続柄	氏名	生年月日	職業	勤務先・所在地	年間所得	控除額	摘要	
	本人	　	・　・	　	　	　	　	　	
	　	　	・　・	　	　	　	　	　	
	　	　	・　・	　	　	　	　	　	
	　	　	・　・	　	　	　	　	　	
　　　同居外扶養親族	　	　	・　・	　	住所	　	　	　	
	　	　	・　・	　	住所	　	　	　	
	　	　	・　・	　	住所	　	　	　	
	　	　	・　・	　	住所	　	　	　	
※
　収入月額　　(所得額　　　　　　－控除額　　　　　　　)／12　＝　　　　　　円
　判定　　　　適　　(減免率　　　　％　減免額　　　　　　　　円)　・　不適
	
注　※印欄は、記入しないこと。