様式第28号(第18条関係)
町営住宅滅失等報告書
年　　月　　日
出雲崎町長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(町営住宅　　　　第　　号棟)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　下記のとおり、町営住宅(共同施設)を滅失させた(き損した)ので、出雲崎町営住宅条例施行規則第18条(第25条において準用する第18条、第26条において準用する第18条)の規定により、報告します。
記
滅失した(き損した)場所	所在地	三島郡出雲崎町大字　　　　　　　　　　番地	
	住宅	町営住宅　　　　　　　第　　　　　　　号棟	
	　	
滅失(き損)の状況