様式第39号(第24条関係)
町営住宅使用許可申請書
年　　月　　日
出雲崎町長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　下記のとおり町営住宅を使用したいので、出雲崎町営住宅条例施行規則第24条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
使用する住宅	所在地	三島郡出雲崎町大字　　　　　　　　　　番地	
	住宅	町営住宅　　　　　　　第　　　　　　　号棟	
グループホーム等の名称	　	
使用希望期間	　　　　年　　　月　　　日から	
責任者氏名	　	
責任者連絡先	住所
電話番号	
世話人氏名	　	
世話人連絡先	住所
電話番号	
入居者氏名	生年月日	入居者氏名	生年月日	
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緊急時の連絡方法	　	
添付書類
　1　公営住宅法第45条第1項に規定する社会福祉法人等であることを証する書類
　2　地方公共団体以外の者が申請する場合は、定款又は寄付行為及び登記簿謄本