様式第1号(第6条関係)

出雲崎町住宅用消火器設置助成金交付申請書

年　　月　　日

出雲崎町長　　　　　　　　　様

申請者　住所　出雲崎町大字　　　　　　　
世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　出雲崎町住宅用消火器設置助成金交付要綱第6条の規定により、助成金を交付されたく、下記のとおり申請いたします。
記
購入日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
購入品	メーカー				
	型式				
	購入数				
	使用期限				
	購入費計(税込)①	円	
既設消火器処分	有（　 本） ・　無	処分費(税込)②	円	
費用総額(①＋②)	円	
振込指定口座	金融機関	　　　　　　　　銀行・信金・農協・信組
　　　　　　　　その他(　　　　　)　　　　　　　　　支店	
	種別	　普通　・　当座　・　その他(　　　　　　)	
	口座番号		
	フリガナ
口座名義人		
講習受講状況	実施日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	指導者
(指導者記入欄)	(所属)
(職氏名)	
	※　写真等受講したことが分かる証拠書類の添付もしくは自主防災会が実施時に受講者名簿に記入した場合、指導者記入欄への記入を省略することができる。	
(添付書類)
　・　消火器の購入内容、購入日及び金額等が記載された領収書等
　・　購入した消火器の性能を確認できるカタログ、取扱説明書、図面等
　・　その他町長が必要と認める書類