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様式第2号(第7条第2項関係)

出雲崎町住宅用消火器設置助成金交付申請及び受領に関する委任状

年　　月　　日

出雲崎町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　委任者　住所　出雲崎町大字　　　　　　　　 

　　　　　　　　　　　　　　　　　  世帯主氏名　　　　　　　　 　　　　　　　

　私は、出雲崎町住宅用消火器設置助成金交付要綱第7条第2項の規定により、助成金の交付申請及び受領に関する一切のことを、下記の受任者に委任いたします。

記
受任事業者名・住所・電話番号		

※　受任事業者記入欄
対象者確認方法	□　対象者送付文書　　　□　町照会	
講習実施必須項目
実施を確認
してチェック	□　消火器の性能・保管方法
□　消火器の使い方
□　火災発生時の対処法	
購入日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
購入品	メーカー				
	型式				
	購入数				
	使用期限				
	購入費計(税込)　①	円	
既設消火器処分	有（　　本）・　無	処分費(税込)②	円	
費用総額③	①　　　　　　円＋②　　　　　　円＝　　　　　　　円	
助成金額④　	③　　　　　　円×1/2＝　　　　　 円　　　　　　　　
→100円未満切捨て額（上限5,000円）　　　　　　　円	
委任者への請求額　⑤	③　　　　　　円－④　　　　　　円＝　　　　　　　円