様式第3号(第7条第3項関係)

出雲崎町住宅用消火器設置助成金交付代理申請書

年　　月　　日

出雲崎町長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　社名及び
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記の世帯から委任を受けて住宅用消火器を設置し、講習を実施いたしましたので、出雲崎町住宅用消火器設置助成金交付要綱第7条第3項の規定に基づき代理申請いたします。

記
　　　　　月分
№	購入日	氏名	住所	費用総額	助成金額	備考	
１							
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合計	件		円		
(添付書類)
　・　出雲崎町住宅用消火器設置助成金交付申請及び受領に関する委任状(様式第2号)
　・　消火器の購入内容、購入日及び金額等が記載された領収書等
　・　購入した消火器の性能を確認できるカタログ、取扱説明書、図面等
　・　その他町長が必要と認める書類	
※　欄が不足する場合は別葉とすること。