様式第4号（第8条関係）

出雲崎町住宅用消火器設置助成金交付申請等代理事業者登録申請書

年　　月　　日

出雲崎町長　　　　　　　　　様

　出雲崎町住宅用消火器設置助成金交付要綱第8条の規定に基づき、次のとおり代理事業者に登録申請いたします。
　なお、助成金申請は、出雲崎町住宅用消火器設置助成金交付要綱第7条第3項の規定に基づくとともに、１か月分を取りまとめ、実施の翌月に申請します。
申請者	社名、代表者氏名、住所及び電話番号等	

	
	事業の業種	　	
	販売する消火器具	　消火器　　・　　エアゾール式簡易消火具	
	消火器の処分	　可　・　不	
	振込指定口座	金融機関	　　　　　　　銀行・信金・農協・信組
　　　　　　　その他(　　　　　)　　　　　　　 支店	
		種別	　普通　・　当座　・　その他(　　　　　　)	
		口座番号		
		フリガナ
口座名義人		

確認第　　　　　号
住宅用消火器設置助成金交付申請等代理事業者登録確認通知書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　様
出雲崎町長　　　　　　　　　　印
　上記の申請について確認したので通知します。