様式第１号（第４条関係）

出雲崎町蜂の巣駆除費補助金交付申請書兼実績報告書

年　　月　　日
出雲崎町長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

出雲崎町蜂の巣駆除事業補助金交付要綱第4条の規定により、標記補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請し、併せて実績を報告します。

駆除に要した額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額
(補助率100分の30)	円（上限3万円。千円未満切り捨て）	
駆除した場所		
着手日　　　　　年　　　月　　　日	完了日　　　　　年　　　月　　　日	
補助金振込先金融機関名	銀行・信組
信金・農協	本店
支店	
預金種別	普通 ・ 当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義		
添付書類
(1) 駆除に係る領収書（明細がわかるもの）の写し
(2) 駆除する前及び駆除した後の状況がわかる写真
(3) その他町長が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

【以下、町記載欄】
上記補助金交付申請について、次のとおり決定してよいか伺います。	起案日	年　　月　　日	
	決裁日	年　　月　　日	
決定	副町長	課長	参事・補佐	係長・副参事	係員	起案者	
□補助金を交付する
決定額　　　　　　　　　円
□申請を却下する
（理由　　　　　　　　　　　）