様式第2号(第2条関係)

犬の	鑑札
注射済票	再交付申請書	

年　　月　　日　　

　出雲崎町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
(電話　　局　　　　)　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	

　犬の	鑑札
注射済票	の再交付を受けたいので、狂犬病予防法施行規則	第6条第1項
第13条第1項	の規定	
により、下記のとおり申請します。

記

1　所有者の住所及び氏名
　　(法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称)
2　犬の所在地
3　犬の種類
4　犬の生年月日
5　犬の毛色
6　犬の性別
7　犬の名
8　亡失又は損傷した鑑札又は注射済票の番号(　　　　　　　　)
9　亡失又は損傷の別
注　再交付申請の理由が損傷の場合は、損傷した鑑札又は注射済票を添付すること。