様式第２号の２（第５条関係）
（だいｚ

出雲崎町任意予防接種費用助成決定通知書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　決定番号　第　　　　号　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　 　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　出雲崎町長

　　　　年　　月　　日に申請のあった任意予防接種費用助成について、下記のとおり決定しましたので通知します。
医療機関の窓口で「出雲崎町任意予防接種費用助成金代理受領委任状」を提出することにより、下記のとおり接種費用が減免されます。

記

　１．予防接種の種類　　子どものインフルエンザ（１回目・２回目）　　　　　　　　　        
２．被接種者　　氏名　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　年　　　月　　　日
３．助成額　　１回目：２，５００円　　２回目：２，５００円

きりとり線

２回目

　　　　　　　　　　出雲崎町任意予防接種費用助成金代理受領委任状

医療機関名　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

出雲崎町任意予防接種費用助成事業実施要綱第６条の規定に基づき、助成金の受領を貴院に委任します。
年　　　月　　　日

委任者
(本人自署)	住所：出雲崎町大字　　　　　　　番地　　	決定番号　第　　　　号	
	氏名：	被接種者氏名：	

接種日　　　　年　　月　　日	医療機関名
医師名	

被接種者→医療機関（１回目）→被接種者→医療機関（２回目）→出雲崎町

（太枠は医療機関記入欄）　　　
きりとり線

１回目

　　　　　　　　　
　出雲崎町任意予防接種費用助成金代理受領委任状
医療機関名　　
様　　　　　　　　　　　　　　　　　　

出雲崎町任意予防接種費用助成事業実施要綱第６条の規定に基づき、助成金の受領を貴院に委任します。　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
委任者
(本人自署)	住所：出雲崎町大字　　　　　　　番地　　	決定番号　第　　　　号	
	氏名：	被接種者氏名：	

接種日　　　　年　　月　　日	医療機関名
医師名	

被接種者→医療機関→出雲崎町

（太枠は医療機関記入欄）