様式第3号(第7条関係)

任意予防接種代理受領請求書
(　　　　月分)	
　	金額	　	　	百万	　	　	千	　	　	円	　	
(金額はアラビア数字で頭部に￥をつけ訂正しないでください。)	
区分	件数　(件)	単価(円)	金額　(円)	備考	
妊婦のインフルエンザ	　	2,500	　	　	
子どものインフルエンザ	　	2,500	　	　	
おたふくかぜ	　	3,000	　	　	
合計	　	　	　	　	
　上記の金額を請求します。

　　　　　年　　　月　　　日	医療機関電話番号	　	
	振込銀行	銀行
支店	
	口座番号	普通
当座	
	口座名義	　	
受託医療機関　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　印　

　出雲崎町長　　　　様