様式第1号(第4条関係)

出雲崎町任意予防接種費用助成申請書

年　　月　　日　

　出雲崎町長　　　　様

申請者　　住所　出雲崎町大字　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
続柄(被接種者からみた関係)　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　出雲崎町任意予防接種費用助成事業実施要綱第4条の規定に基づき、次のとおり助成を申請します。
予防接種の種類
　　該当するものに○をつけてください	　1　妊婦のインフルエンザ
　2　子どものインフルエンザ(1回目・2回目)
　3　おたふくかぜ(1回目・2回目)	
No.	ふりがな	生年月日	年齢	　接種予定医療機関名	　町記入欄　

決定番号	
	被接種者氏名					
1	　	年　　月　　日　	　	　	　	
	　					
2	　	年　　月　　日　	　	　	　	
	　					
3	　	年　　月　　日　	　	　	　	
	　					
4	　	年　　月　　日　	　	　	　	
	　					
5	　	年　　月　　日　	　	　	　	
	　					

以下町記入	　	　	
		　	

　上記の申請について、以下のとおり決定してよろしいかお伺いします。	起案　　　　　・　　　・	
	決裁　　　　　・　　　・	
決定	課長	参事	係長	係	
　□助成する　　助成決定額　　　　　　　　　円
　□助成しない