様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日
　　　出雲崎町長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

出雲崎町幸せを運ぶコウノトリ祝金支給申請書

　出雲崎町幸せを運ぶコウノトリ祝金支給要綱の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

申請者
氏名	父　：　氏名		母　：　氏名		
		(電話番号　　　　　　　　)		(電話番号　　　　　　　　)	
出産
準備金	出産予定日	　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
	現在の妊娠週数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　週　　日	
	申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
出産
祝金	子の氏名		子の生年月日	　　　年　　月　　日	
	子の氏名		子の生年月日	　　　年　　月　　日	
	転入した日	　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
	特別養子縁組の
決定日	　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
	申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
誓約・
同意
事項	下記の事項について確認し、誓約・同意します。(□にチェック(レ)してください、)	
	□　祝金支給決定後も引き続き本町に定住する意思があります。	
	□　私及び世帯員全員の住民基本台帳を確認することに同意します。	
	□　祝金の支給後、支給要件に該当しないことが判明した場合には、祝金を返還します。	
	□　支給要件に該当しなくなり、町長から祝金の返還を命じられた場合には、祝金を返還します。	
【添付書類】
(出産準備金)　母子健康手帳の写し
(出産祝金)
①　母子健康手帳の写し
②　特別養子縁組の場合は、戸籍謄本等の親子関係が確認できる書類の写し	

【振込先口座】
金融機関名	銀行　　　　　　　　
信用金庫　　　　　　
協同組合　　　　　　	　　本店
　　支店
　　支所	
ゆうちょ銀行	　店名	
預金種類	　普通　　　当座	フリガナ		
口座番号		口座名義人		

※調査欄(以下は記入しないでください。)
〇認定欄(　支給決定　・　却下　)　
　　〇支給日(　　年　　月　　日)　　　　　
　〇台帳入力年月日(　　年　　月　　日)