様式第1号
【農業委員用】

出雲崎町長　宛

　推薦する者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
氏名		住所
電話	
　　　　　－　　　　　－	
職業		年齢	歳（推薦日現在）	性別	男 ・ 女	
　推薦を受ける者
ふりがな
氏名		住所
電話	
	
職業		年齢	歳（推薦日現在）	性別	男 ・ 女	
経歴	

	
農業経営の
状況

	
推薦
の
理由	

	
どちらかに○	認定農業者である	認定農業者でない	
どちらかに○	農地利用最適化推進委員にも応募する	農地利用最適化推進委員に応募しない