様式第１号
出雲崎町公設学習塾「まち塾」 入塾申込書

年　　月　　日

出雲崎町教育委員会　様

申込者
(保護者)	氏名			
	住所		〒
出雲崎町大字	
	TEL			

　出雲崎町公設学習塾「まち塾」に入塾したいので申し込みします。

記

入塾希望者氏名
(学年)		　　　　　　　　　　　　　　　　（小・中学　　年生）	
保護者緊急連絡用電話
番号(携帯電話番号)１			
保護者緊急連絡用電話
番号(携帯電話番号)２			
連絡用メールアドレス			
通塾開始月		　　　　　　年　　　　月 から	
入塾の目的		□ 苦手教科の克服	
(□内にㇾ点を記入)		□ 受験対策	
		□ やりたいことや特性の発見	
		□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	
〇 小中学校でのテスト結果等の情報提供について　　□ 同意する	
〇 教材等に係る自己負担金が発生した場合は、町が発行する納付書により遅滞なく納入いたします。　□　（確認）	
	
保護者氏名
(自署)　		

※ この情報は、まち塾に関係する事以外には使用しません。