様式第３号
出雲崎町公設学習塾「まち塾」 退塾届書

年　　月　　日

出雲崎町教育委員会　様

申込者
(保護者)	氏名			

　出雲崎町公設学習塾「まち塾」を退塾したいので届け出ます。

記

退塾希望者氏名(学年)		（小・中学　　　年生）	
			
退塾の理由			
(差し支えなければ
ご記入願います。)			

			

			
	
保護者名
(自署)