様式第４号(第８条関係)	

出雲崎町任意予防接種費用助成申請書（償還払用）

　　年　　月　　日
　出雲崎町長　　様
住　所 　出雲崎町大字　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　 　
続　柄(被接種者からみた関係)　　　　　　　
電話番号
出雲崎町任意予防接種費用助成要綱第８条の規定に基づき、次のとおり助成を申請します。
ふりがな
被接種者氏名	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	歳	
予防接種の種類
（該当する番号1つに
○をつけてください）	１．妊婦のインフルエンザ
２．子どものインフルエンザ（１回目・２回目）
３．おたふくかぜ（１回目・２回目）
４．妊婦の新型コロナウイルス感染症
５．子どもの新型コロナウイルス感染症	
接種日	１回目：　　　年　　　月　　　日
２回目：　　　年　　　月　　　日	接種医療機関		
予防接種金額	１回目：　　　　　　　　　　　円
２回目：　　　　　　　　　　　円	添付書類	領収書・母子健康手帳の写し	
振込先	金融機関名	
	　　　　　　　　　　　 銀行・信用金庫
農協・信用組合	本店
支店	
	口座番号	口座名義人	
	　普通・当座

	(フリガナ)	
		　	
※口座は、被接種者の保護者の名義を記入のこと
●領収書がない場合は、医療機関で下記内容を記入してもらってください。
接種年月日	接 種 費 用	
　　　　 年　 　月　　 日	　　　　　円 	
　　　　 年　 　月　　 日	　　　　　円 	
　　　　 年　 　月　　 日	円	
　上記のとおり領収しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
医療機関所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　 　代表者氏名　　　　  　　　　　　　　　　　　　㊞	

以下町記入欄

上記の申請について、以下のとおり決定してよろしいかお伺いします。	起案　　　　・　　　・	
	決裁　　　　・　　　・	
決　　　　定	課長	補佐	係長・副参事	係	
□助成する　　助成決定額　　　　　　　円
□助成しない