介護事業者用様式一覧

公開日 2021年03月01日
最終更新日 2026年01月22日

　要支援者の居宅サービス利用が決まりましたら、ご提出ください。

　要介護者の居宅サービス利用が決まりましたら、ご提出ください。

　※詳しくはこちらをご覧ください。

　事前申請書と理由書の他に、工事前の写真、住宅の図面、見積書、改修する住宅の所有者が保険者以外の場合は承諾書をご提出ください。

　支給申請書の他に、領収書の写し、工事費内訳書、改修箇所ごとの改修前と改修後がわかる書類、被保険者以外の口座に振込の場合は委任状をご提出ください。

　申請書の他に、領収書の写し、購入した福祉用具の種類が確認できる書類（カタログ）をご提出ください。

　事故発生後、遅くとも５日以内に役場へご提出ください。

お問い合わせ

保健福祉課　介護高齢係

住所：出雲崎町大字川西140番地

電話番号：0258-78-2293

ファクス：0258-78-4483

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